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医保服务

广州白云工商高级技工学校参保学生普通门(急)诊医疗管理办法(试行)

    为规范学校普通门(急)诊医疗费统筹管理,保障参保学生享受社会医疗保险待遇,促进学校医疗机构健康发展,根据《广州市人民政府办公厅关于印发广州市城乡居民社会医疗保险试行办法的通知》(穗府办〔2014〕47号)、《广州市人力资源和社会保障关于做好广州地区大中专院校2014年城镇居民基本医疗保险参保缴费工作的通知》(穗人社函〔2014〕1367号)、《广州市医疗保险服务管理局关于印发广州地区大中专院校参保学生普通门(急)诊就医管理及费用支付经办业务指引》(穗医管〔2014〕125号)等文件精神,结合我校实际情况,特制定本管理办法。

    第一条 社会医疗保险规定的实施应贯彻积极防病、保障基本医疗、杜绝浪费的原则。享受社会医疗保险待遇的参保学生,既有享受社会医疗保险的权利,又有维护、遵守社会医疗保险管理规章制度的义务,同时要严格根据广东省、广州市的相关规定和本规定报销医疗费用。

    第二条 本办法适用于本校参加广州市城乡居民社会医疗保险并足额及时缴纳当年度居民医疗保险费的全日制在校高(中)技生、技师生(以下简称“参保学生”)。

    第三条 成立广州市白云工商技师学院学生社会医疗保险工作领导小组,领导小组下设学生社会医疗保险办公室(以下简称“医保办”),具体人员名单及职责分工另行公布。领导小组负责制订学校参保学生享受普通门(急)诊待遇的管理办法和服务细则(以下简称“管理办法”),并指定具体管理部门和工作部门,建立相关部门协调管理机制,同时加强和推动提供门诊医保服务的医疗部门的建设。

    医保办具体负责本校参保学生社会医疗保险日常管理工作,对本“管理办法”的执行进行监督检查,对普通门(急)诊专项资金进行管理,审核普通门(急)诊报销资料及票据。如发现违规情况,应及时上报学生社会医疗保险工作领导小组进行处理。

    第四条 广州市医疗保险服务管理局按规定标准(已参保学生167元/人•年)限额拨付的普通门(急)医疗保险资金(以下简称“普通门(急)诊专项资金”),用于支付参保学生在学校定点医疗机构及其他符合规定就诊发生的普通门(急)诊基本医疗费用。普通门(急)诊所发生的基本医疗费用必须符合《广州市基本医疗保险普通门诊统筹药品目录》、《广州市基本医疗保险普通门诊统筹诊疗项目目录》范围。

    参保学生定点医疗机构是本校医务室。

    住院、门诊特定项目、门诊指定慢性病、狂犬病暴露者在门诊接种狂犬病疫苗、以及符合计划生育政策规定的产前门诊检查、生育或终止妊娠住院的就医管理及医疗费用结算,按照城乡居民医保有关规定执行,不在学校“普通门(急)诊专项资金”报销范围之列。

    第五条 参保学生在校期间因普通门(急)诊可自行选择在本校医务室或广州市医疗保险定点医疗机构就诊,无需开具转诊证明;在寒暑假、因病休学期间回到户籍所在或在异地实习期间因发生急诊范围内的疾病可直接到就近的当地医疗保险定点医疗机构就诊,所发生的基本医疗费用由“普通门(急)诊专项资金”按以下规定支付:

    (一)在本校医务室就诊,应持有效的医保卡及学生证或校卡(每学年新生在领取医保卡前可凭本人学生证或校卡)就诊,所发生的基本医疗费用由“普通门(急)诊专项资金”全额支付。支付采取记账方式结算,由医务室每月制作《普通门诊医疗费用支出明细表》,医保办复核,主管校领导、财务主管审批后报财务科,财务科据此列作普通门诊专项资金支出。

    (二)在广州市医疗保险定点医疗机构就诊或在异地因发生急诊范围内的疾病到当地医疗保险定点医疗机构就诊,先由学生自费结算,再凭办理报销所需资料向学校医保办申请零星报销,所发生的基本医疗费用由“普通门(急)诊专项资金”支付70%,个人支付30%。每月月初将上月报销情况汇总制作《普通门诊医疗费用支出明细表》,主管校领导、财务主管审批后报财务科,财务科据此将报销金额转至学生的学校代办扣缴学费的银行储蓄卡上。

     1.办理报销所需资料:

     ①医疗费用有效票据(发票)原件;

     ②医疗费用开支明细清单原件;

     ③诊断证明书原件(病历上诊断书写清晰可以不需要);

     ④病历原件及复印件,有辅助检查还需提供各项检查报告单原件及复印件(审核原件收复印件); 

     ⑤学生证原件及复印件(审核原件收复印件);

     ⑥居民医保卡原件及复印件(审核原件收复印件);

     ⑦学校代办扣缴学费的银行储蓄卡原件及复印件(审核原件收复印件)。

     备注:复印件一律用A4纸规格,纸张方向为纵向。

     2. 受理地点:校医务室

     3.受理时间:周一至周五每天15:45-17:45(遇节假日顺延)。

     4.受理期限:

     ①在校期间就诊的,在就诊后一个月内(每学年新生在领取医保卡后一个月内);

     ②寒暑假、因病休学期间就诊的,在返校后一个月内;

     ③实习期间就诊的,在就诊后半年内。

    (三)财务科应设置相应科目核算普通门诊专项资金,专款专用,保留资金支出明细及汇总数据电子版,以满足定期对账及监督检查工作的需要。每年3月31日前将上一年度的普通门诊专项资金进行清算,并填写《大中专院校学生普通门诊专项资金使用情况汇总表》报医保办,医保办复核后交到广州市医疗保险服务管理局医保二级经办机构备案。

    (四)普通门(急)诊就医每次处方药量,急性疾病不得超过3日量,一般慢性病不得超过7日量;患有特殊慢性疾病且病情稳定需长期服用同一类药物的,不得超过30日量。

    第六条 有以下情形之一的,其有关医疗费用,普通门诊专项资金不予支付:

    1.自杀、自残的(精神病除外);

    2.斗殴、酗酒、吸毒及其他因犯罪或违反《治安管理处罚法》所致伤病的;

    3.明确已由他方承担医疗费赔偿责任的交通事故、意外事故、医疗事故或明确由工伤保险支付的医疗费用;

    4.在国外或香港、澳门特别行政区以及台湾地区就医的;

    5.国家、省、市规定的不予支付的其他情形。

    第七条 医保办负责监督检查享受医保待遇学生的医疗行为。发现有下列行为之一的,医保办应会同学校相关管理部门追回直接责任人所发生的医疗费用,并视情节轻重,对当事者和相关人员进行相应处理:

    1.将本人医疗证件或者身份证件转借他人就诊的;

    2.持他人医疗证件或者身份证件冒名就诊的,或冒用参保大中专学生身份在校外医疗机构就医并申请零星报销的;

    3.私自涂改处方、费用单据,多报冒领医疗保险费用的;

    4.获取医疗保险药品谋取私利的;

    5.其他违反政策规定的行为。

    第八条 本办法自2015年1月1日起施行,由学生社会医疗保险办公室负责解释。

参保学生在校外医疗保险定点医疗机构就医普通门(急)诊费用报销流程